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2021-10-06 20:00:00

哮喘、COPD 的首选用药是什么?

原标题:哮喘、COPD 的首选用药是什么?

哮喘与慢性阻塞性肺病(COPD)是临床常见的呼吸系统慢性疾病,哮喘的主要症状为反复发作性喘息、气促,伴或不伴胸闷或咳嗽,而 COPD 主要症状为慢性咳嗽、咳痰与活动性呼吸困难。

哮喘与 COPD 的症状有很多相似之处,两者的治疗用药也有很大程度的重叠,主要用药包括支气管扩张剂(β2 受体激动剂、抗胆碱能药与茶碱类)、激素、抗生素等。

那么问题来了:哮喘、COPD 的首选用药分别是什么:

(备注:SABA:短效 β2 受体激动剂,SAMA:短效抗胆碱能药,LABA:长效 β2 受体激动剂, LAMA:长效抗胆碱能药,ICS:吸入激素,OCS:口服激素)

答案解析:

哮喘急性加重期

首选短效 β2 受体激动剂(SABA),常用药物如沙丁胺醇和特布他林等,吸入制剂包括气雾剂、干粉剂与雾化溶液等。

这类药物能够迅速缓解支气管痉挛,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物[1]

而短效抗胆碱药物(SAMA)如异丙托溴铵等作用较 SABA 弱,且起效时间较慢,故不作首选,临床虽然常用,但建议是在 SABA 基础上联用。

ICS 虽有抑制气道炎症作用,但并非支气管扩张剂, 不能像 SABA 一样迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。

在使用 SABA 基础上,对轻/中度的哮喘急性发作推荐口服激素,而严重哮喘则推荐口服激素或静脉激素,严重哮喘必要时可使用高剂量吸入激素(ICS)

茶碱类有效性与安全性较差,而 SABA 更为有效与安全。

静脉使用氨茶碱可伴有严重的潜在致死性的副作用,特别是那些已经在服用缓释茶碱的患者。

严重成人哮喘急性加重,与单用 SABA 相比,加用氨茶碱并不能改善结局[2]

哮喘急性加重细菌感染并不是主要诱因,大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物,仅在有指证时使用。

哮喘慢性持续期

首选吸入激素(ICS)

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病,慢性持续期长期维持用药以 ICS 为首选。ICS 局部抗炎作用强,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小,全身性不良反应较少。

ICS 可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度,降低病死率。

糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物,口服激素(OCS)虽也可压制气道炎症,但全身用药不良反应较多,长期使用可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑垂体肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力等不良反应,所以应严格 OCS 适应症,1~4 级哮喘患者不宜常规使用 OCS,第 5 级哮喘患者也要求根据哮喘表型有选择的使用。

SABA 有缓解支气管痉挛作用,可暂时缓解症状,但并不能压制气道炎症。

长期规律性频繁使用 SABA 可使 β2 受体功能下降,气道高反应反弹,支气管扩张效果减弱[3],增加过敏反应与气道嗜酸粒细胞炎症[4]

由于茶碱价格低廉,在我国广泛使用,对 ICS 或 ICS + LABA 治疗仍未控制的哮喘患者,可加用缓释茶碱维持治疗[1]

COPD 急性加重期

慢性阻塞性肺病加重(AECOPD)时首选用药是 SABA

AECOPD 是指 COPD 患者呼吸道症状急性恶化,需要额外的治疗,典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性,是一种急性起病的过程。

AECOPD 的治疗目标是最小化本次急性加重的影响,预防再次急性加重的发生[5]

AECOPD 时改善肺泡通气量是中心环节,单用 SABA 或联合 SAMA 吸入治疗是 AECOPD 优先选择的支气管扩张剂。

这些药物可以迅速改善临床症状和肺功能。支扩剂首选 SABA,较适用于 AECOPD 的治疗,如效果不显著建议加重 SAMA。

激素可改善肺功能(FEV1)、氧合、缩短恢复时间与住院时间,一般推荐口服强的松 40 mg qd*5 天,口服起效快,与静脉用药等效。

ICS 不良反应较少,可部分替代全身激素,建议在应用 SABA/SAMA 基础上应用。

茶碱可用于短效支扩剂效果不好的患者,但副作用较常见[6],所以 GOLD2021:不推荐茶碱类,因其副作用问题(B 级证据)

COPD 稳定期

COPD 稳定期的首选用药有点小复杂,但总体是推荐长效支气管扩张剂。

根据 GOLD2021[7],COPD 稳定期的药物治疗主要是 2 张图,图 1 是初始诊断 COPD 的药物选择,将初始诊断的 COPD 根据症状评分与风险因素分为 ABCD 四组,从而选择用药。

图 1 COPD 稳定期的初始治疗推荐

初始治疗后进入随访,对所有 COPD 患者都应建立 「 回顾-评估-调整 」 长期随访的管理流程(图 2)。

图 2 COPD 稳定期长期随访的管理流程

给予初始治疗后,应注意观察患者的治疗反应,重点评估呼吸困难和急性加重发生情况是否改善,然后根据情况调整治疗方案,调整方案可参照图 3。

图 3 COPD 稳定期药物治疗的随访及流程

LABA 作用持续时间 12 小时以上,较 SABA 更好的持续扩张小气道,改善肺功能和呼吸困难症状,可作为有明显气流受限患者的长期维持治疗药物。

LAMA 在减少急性加重及住院频率方面优于 LABA,长期使用可改善症状及健康状态,也可减少急性加重及住院频率。

LABA 和 LAMA 联合治疗可更好地改善肺功能和症状,降低疾病进展风险等 [5]

GOLD2021

  • LABA 与 LAMA 优于短效制剂,短效制剂仅用于偶有胸闷的患者(A 级证据),或已用长效支扩剂维持治疗需要立即缓解症状时;

  • 起始治疗可单支扩或双支扩,单支扩治疗后仍有持续胸闷者应升级到双支扩(A 级证据)

  • 不推荐长期单药吸入激素(ICS)(A 级证据)

  • 不推荐长期口服激素(OCS)(A 级证据)

  • 不推荐氨茶碱,除非长期支扩剂治疗不可用或无法负担(B 级证据)

所以,COPD 稳定期的首选治疗应该是 LAMA 或联合 LABA

参考文献:

1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版). 中华结核和呼吸杂志 2020:1023–48.

2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.

3. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000;94:767–71. doi: 10.1053/rmed.2000.0820.

4. Aldridge RE, Hancox RJ, Robin Taylor D, Cowan JO, Winn MC, Frampton CM, et al. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1459–64. doi: 10.1164/ajrccm.161.5.9906052.

5. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组; 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会; 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2021 年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2021:170–205.

6. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组; 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版). 国际呼吸杂志 2017;37:1041–57.

7. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/.

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